Bruker:        Fødselsnr.

Behov (x)

Leveres fra Elverum (Behandlingshjelpemidler)

Ca. forbruk/ uke

Bestilling/uke

 

Sterile hansker

1 hver 2. uke

 

 

Skiftesett

1 hver 2. uke

 

 

Cadd administrasjonssett

1 hver 2. uke

 

 

Epidural flat filter 0,2 µm

1 hver 2. uke

 

 

Nonwoven swabs sterile 10x10

3 hver 2. uke

 

 

Tegaderm iv 10 x 15,5cm

1 hver 2. uke

 

 

Transportabelt iv stativ v/behov

 

 

 

Cadd-pumpe→registreres på skjema:

Behandlingshjelpemidler - Rekvirering, skjema

 

Merk pumpenr:

Leveres fra:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Behov (x)

Leveres fra apotek etter resept fra lege

Eventuelle søknader til HELFO leveres Sykehusapotek sammen med resept.

 

Klorhexidin 5 mg/ml

 

Legemidler til smertepumpe

(innholdsstoffer, styrke og volum spesifiseres i resept)

Palliativ behandling i livets sluttfase: Blå resept § 2-90

Andre tilfeller: Blå resept refusjonspunkt avhengig av diagnose + eventuelt søknad HELFO

 

 

 

      Behandlingshjelpemidler - Utlån og opplæring er ordnet og første leveranse leveres:

      Hjem til pasient og det er sendt med utstyr fra avdeling i påvente av leveransen

      Via sykehus med pasient ved utreise

      Resepter utfylt og levert Sykehusapoteket:

      Første leveranse følger med pasient ved utreise

      Kopi av prosedyre sendt med til hjemmebaserte tjenester

      Annen skriftlig informasjon om stell/bruk av epidural smertepumpe sendt med til hjemmebaserte tjenester

      Kopi av dette skjema sendt med til hjemmebaserte tjenester/sykehjem

 

Kopi av utfylt skjema skannes i pasientjournalen under dokumenttype: Trygdesak (sk), tilføy «EDA hjemmebehandling» i dokumentbetegnelsen, i henhold til arkivnøkkelen.

 

Referanser

SI/12.04-01

Behandlingshjelpemidler - Rekvirering, skjema

SI/12.04-02

Behandlingshjelpemidler - Utlån og opplæring

SI/15.01.09-08

DIPS Arena - Behandlingshjelpemidler, bestilling

SI/15.09-02

Pasientjournal - Arkivnøkkel SIHF