Bruker:       Fødselsnr.:

 

Behov (x)

Leveres fra Elverum (Behandlingshjelpemidler)

Ca. forbruk/ uke

Bestilling/uke

 

Sterile hansker

1

 

 

Skiftesett

1

 

 

Cadd-extension set

1

 

 

Gripper nål 0,9 x 19 (20G)

1 (hvis port)

 

 

Portex epidural flatt filter med luerlock kobling

1

 

 

Tegaderm iv 10 x 15,5 cm

1

 

 

Munnbind

1

 

 

Stellefrakk

1

 

 

Transportabelt iv stativ v/behov

1

 

 

Cadd-pumpe→registreres på skjema:

Behandlingshjelpemidler - Rekvirering, skjema

 

Merk pumpenr:

 

Leveres fra:

 

 

 

Behov (x)

Leveres fra apotek etter resept fra lege

Eventuelle søknader til HELFO leveres Sykehusapotek sammen med resept.

 

Klorhexidin 5 mg/ml

  • Hvit resept (påføres at søknad til Enhet for Behandlingshjelpemidler er sendt)
  • Registreres på skjema:

 

 

Legemidler til smertekateter

(innholdstoffer, styrke og volum spesifiseres i resept)

Palliativ behandling i livets sluttfase: Blå resept §2-90

Andre tilfeller: Blå resept refusjonspunkt avhengig av diagnose + eventuelt søknad HELFO

 

 

      Behandlingshjelpemidler - Utlån og opplæring er ordnet og første leveranse leveres:

      Hjem til pasient og det er sendt med utstyr fra avdeling i påvente av leveransen

      Via sykehus med pasient ved utreise

      Resepter utfylt og levert Sykehusapoteket:

      Første leveranse følger med pasient ved utreise

      Kopi av prosedyre sendt med til hjemmebaserte tjenester

      Annen skriftlig informasjon om stell/bruk av epidural smertepumpe sendt med til hjemmebaserte tjenester

      Kopi av dette skjema sendt med til hjemmebaserte tjenester/sykehjem

 

 

 

Kopi av utfylt skjema skannes i pasientjournalen under dokumenttype: Trygdesak (sk), tilføy «Spinalt smertekateter hjemmebehandling» i dokumentbetegnelsen, i henhold til arkivnøkkelen.

 

 

 

 

 

 

Referanser

SI/12.04-01

Behandlingshjelpemidler - Rekvirering, skjema

SI/12.04-02

Behandlingshjelpemidler - Utlån og opplæring

SI/15.01.09-08

DIPS Arena - Behandlingshjelpemidler, bestilling

SI/15.09-02

Pasientjournal - Arkivnøkkel SIHF