Rettsmedisinsk protokoll for undersøkelse av pasient som angir seksuelt overgrep

Mottak

 

SO nr.

                                   

 

PASIENT

 

 

 

F. DATO

 

 

Kvinne     Mann  Annet 

ANKOMST

Sted

    ……..      Overgrepsmottak

Ukedag/dato/kl.

 

 

LEDSAGET AV  

Navn     

 

Relasjon    

 

 

ANMELDELSE

Politidistrikt

     ………     Politidistrikt

Anmeldelsesnummer

                              

 

MEDISINSK UNDERSØKELSE UTFØRT

Sted

Legevakt

Dato/kl.

 

Lege

 

Sykepleier / annet helsepersonell

 

Kartleggingssamtale med (navn)

 

Eventuelle andre personer til stede ved samtale/undersøkelse

 

FRITAK FRA TAUSHETSPLIKT FORELIGGER.

ER FRITAKET SPESIFISERT TIL Å GJELDE ANALYSESVAR VEDRØRENDE RUSMIDLER?            JA      NEI

 

DOKUMENTASJON UTLEVERT til POLITIET

Protokoll

Sendt / ev utlevert av

 

 

Dato

 

Til

navn / ev signatur

 ……….. Politidistrikt v/

Kopi til Den rettsmedisinske kommisjon

Sikret materiale

utlevert av

 

 

Dato

 

Til

Navn / ev signatur

     Politidistrikt v/

 

 


UNDERSØKTES BESKRIVELSE Av HENDELSE

Tidspunkt for og varighet av det angitte overgrep

 

 

Åsted (hjemme, leilighet, bil, gate etc.)

 

 

Gjerningsperson (kjent, ukjent, antall, ikke navn)

 

 

Tvang/trusler (verbalt, handling etc.)

 

Vold (kartlegg med åpne spørsmål, men spør alltid spesifikt etter vold mot hode, pustehindrende vold inkl. halsgrep)

 

  JA   NEI Er det angitt vold/traume mot hode? Hvis ja kartlegges ledsagersymptomer og funn i Sjekkliste s.3

  JA   NEI Er det angitt pustehinder / halsgrep Hvis ja kartlegges ledsagersymptomer og funn i Sjekkliste s.3

 

Ved vold i nær relasjon: (kartlegg relasjon til gjerningsperson(er), eventuell tidligere vold fra samme person(er) og voldens utvikling, samt farevurdering. Vurder å bruke Rettsmedisinsk protokoll for pasient som angir vold i nær relasjon)

 

Påkledning (tykke klær kan beskytte mot skade)

 

Inntatt legemidler/rusmidler e.l. / mistanke om påført rus

 

 

 

 

 

ANGITTE SEKSUELLE HANDLINGER

 

Ja

Nei

Vet ikke

Ikke

spurt

 

 

Inntrengning i skjede med penis

 

 

 

 

 

Inntrengning i endetarm med penis

 

 

 

 

 

Inntrengning i munn med penis

 

 

 

 

 

Pasientens kjønnsorgan slikket/sugd

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kondom benyttet

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Glidemiddel benyttet

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sædavgang

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Inntrengning med finger/-re

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Inntrengning med fremmedlegeme

 

 

 

 

 

 

 

 

Berøring med penis

 

 

 

 

 

 

Pasient er sugd / slikket på / kysset

 

 

 

 

 

 

Seksuelle handlinger pasienten måtte utføre

 

 

 

 

 

 

 

Kommentarer

 

 

SJEKKLISTE HALSGREP:

Hvordan ble halsgrep utført? (en/to hender, «choke», snøre etc.)

Hvor lenge varte det? Ev. hvor mange ganger?

Spør systematisk etter symptomer og se systematisk etter tegn.

Vurder innleggelse til observasjon for utvikling larynksødem eller for andre komplikasjoner.

 

 

Symptomer:

Under halsgrep

I etterkant

Ja

Nei

Beskriv

Ja

Nei

Beskriv

Pustevansker

 

 

 

 

 

 

Bevissthetstap

 

 

 

 

 

 

Ufrivillig urin-/avføringsavgang

 

 

 

 

 

 

Synsforstyrrelse (f.eks. prikking, lysglimt)

 

 

 

 

 

 

Hørselsforstyrrelse (f.eks. øresus)

 

 

 

 

 

 

Svimmelhet

 

 

 

 

 

 

Heshet

 

 

 

 

 

 

Svelgevansker /svelgesmerter

 

 

 

 

 

 

Smerter på hals

 

 

 

 

 

 

 

 

Funn/tegn ved undersøkelse

Ja

Nei

Beskriv

Respirasjonsbesvær/stridor

 

 

 

Hørbar heshet

 

 

 

Skader på hals, under kjeve/hake

 

 

 

Punktblødninger (petekkier) (se over hodebunn, ansikt, bak ører, trommehinner, øyne og munnhule)

 

 

 

Blødning i øynenes bindehinner (subkonjunktival blødning)

 

 

 

Hevelse leppe/tunge (ødem)

 

 

 

Ømhet for trykk på hals (palpasjonsømhet)

 

 

 

 

Kommentarer

 

 

 

SJEKKLISTE HODESKADE:

Type vold/traume (slag, spark, dyttet mot f.eks. vegg/bakke, slått med gjenstand).

Spør systematisk etter symptomer og se systematisk etter tegn.

Vurder innleggelse / CT iht. vanlige hodeskade-kriterier.

 

Symptomer:

Ja

Nei

Beskriv

Bevissthetstap under hendelse

 

 

 

Hukommelsestap (amnesi)

 

 

 

Kvalme / oppkast

 

 

 

Hodepine

 

 

 

 

 

Funn/tegn ved undersøkelse

Ja

Nei

Beskriv

Skader i ansikt / hodebunn

(inkl. ømhet for trykk/palpasjon)

 

 

 

Pupille-avvik

 

 

 

Blod bak trommehinner

 

 

 

Nevrologiske utfall

 

 

 

Annet

 

 

 

 

Kommentarer

 

 

 

 

HANDLINGER ETTER ANGITT OVERGREP

 

Ja

Nei

Vet ikke

Ikke

spurt

 

Tørket seg

 

 

 

 

 

Dusjet/badet/vasket

 

 

 

 

 

Skylt kroppsåpning

 

 

 

 

 

Oppkast

 

 

 

 

 

Pusset tenner

 

 

 

 

 

Hatt vannlating

 

 

 

 

 

Hatt avføring

 

 

 

 

 

Skiftet tøy

 

 

 

 

 

 

Kommentarer:    

 

 

 

MEDISINSKE OPPLYSNINGER

Relevante tidligere/ nåværende sykdommer/skader: 

 

Førlighet/funksjonsnedsettelse (forbigående/ permanent) /aktivitet:

 

Faste medisiner og bruksområde:

 

Gynekologisk/urologisk helse og naturlige funksjoner:

Prevensjon:

Første dag siste menstruasjon:

Fødsler:

Tidligere inngrep/skader/kjønnslemlestelse/omskjæring:

Seksuell helse/praksis:

 

Hos unge tenåringer:

Alder for første menstruasjon, pubertetsutvikling:

Tidligere samleieerfaring:

Tampongbruk:

 

Hos postmenopausale:

Alder for overgangsalder:

Bruk av hormonpreparater (systemisk og lokalt):

 

Nye gynekologiske symptomer som er kommet / blitt verre etter hendelsen:

 

Vannlatning/ ejakulat/utflod fra urinrør:

Nye symptomer som er kommet / blitt verre etter hendelsen:

 

Avføringsmønster og -plager: (Vanlig avføringsmønster eller problemer, hemoroideplager etc.)

Nye symptomer som er kommet / blitt verre etter hendelsen:

 

Frivillig seksuell kontakt, (opplysning relevant for vurdering av ev funn og spormateriale):

  innen siste døgn     siste 2–3 døgn    4–7døgn siden    mer enn en uke siden    aldri tidligere     ikke spurt

 

Hvis innenfor siste uke, hvilken seksuell kontakt / med hvem? Ev ikke spurt.

 


PASIENTENS TILSTAND VED UNDERSØKELSEN

 

 

Angitt av pasient

Observert

 

 

Angitt av pasient

Observert

Følelsesmessig kontroll

 

 

 

Blekhet

 

 

Fjern, vanskelig å få kontakt med

 

 

 

Skjelvinger

 

 

Mimikkfattig

 

 

 

Frysninger

 

 

Innskrenket oppfatningsevne

 

 

 

Kaldsvette

 

 

Apatisk

 

 

 

Kvalme/brekninger

 

 

Husker lite

 

 

 

Magesmerter

 

 

Trett/sliten

 

 

 

Pustevansker

 

 

Deprimert, trist

 

 

 

Svimmelhet

 

 

Gråt

 

 

 

Kvelningsfornemmelse

 

 

Rastløs/urolig

 

 

 

Hjertebank

 

 

Uttrykker frykt / er angstpreget

 

 

 

Smerter

 

 

Skvetten

 

 

 

Annet

 

 

Uttrykker sinne / er aggressiv

 

 

 

 

 

 

Umotivert latter

 

 

 

Tegn på rus:

 

 

Usammenhengende fremstilling

 

 

 

Lukt

 

 

Føler seg krenket

 

 

 

Snøvlete tale

 

 

Skittenhetsfølelse

 

 

 

Samtale vanskelig

 

 

Smittefrykt

 

 

 

Sløv

 

 

Traumegjenopplevelse

 

 

 

Ustø gange

 

 

Uvirkelighetsopplevelse

 

 

 

Oppgiret,”høy”

 

 

 

Puls 

 

Høyde  (angi om selvrapportert )

 

Blodtrykk

 

Vekt     (angi om selvrapportert )

 

Pupillestørrelse

 

Temperatur  ( °C )

 

 

UTFYLLENDE BESKRIVELSE AV PASIENTENS TILSTAND

Legg vekt på

  • Psykiske og fysiologiske stressreaksjoner hos undersøkte observert under konsultasjon

        Hvis flere personer har observert undersøkte, presiser hvem som har observert hva.

  • Reaksjoner angitt av undersøkte, inklusive ev beskrivelse av tilstanden i tiden etter angitt overgrep frem til konsultasjon.
  • Smerter – hvor oppgir undersøkte å ha vondt. Beskriv ev observerte tegn til smertepåvirkning.
  • Beskriv ev synlige tegn på rus/legemiddelpåvirkning.
  • Beskriv også ev kommunikasjonsvansker pga språk/annet.

 

 

 

 

 

 

 

KLÆR OG ANDRE GJENSTANDER SIKRET

  • Relevant tøy/gjenstander, dvs. som er tilsølt, skadet eller hvor det kan ha vært etterlatt spor
  • Truse/truseinnlegg bør sikres rutinemessig
  • Plagg pakkes hver for seg i henhold til sporsikringsinstruks

 

 

 

 

 

 

 

KROPPSUNDERSØKELSE (skader, flekker og fremmedmateriale på kropp)

Se etter misfarging, hevelse og defekter i hud, brukne negler etc. Spør etter ømhet.

Ved opplysning om kvelertak/halsgrep: Se etter punktblødninger på slimhinner i øyne/munn og på hud bak ørene.

Ved opplysning om lugging: Gre håret for løse hår, se etter hårtap og punktblødninger i hårbunn. 

 

  • Funn nummereres, lokaliseres, beskrives (farge, form, størrelse, retning, intakt/skadet hudoverflate, hevelse etc.) i tekst og på egne skisser
  • Funn fotograferes vinkelrett med fotolinjal/engangsklistremerker
  • Fremmedmateriale (fibre, fastsittende flekker etc.) sikres i henhold til sporsikringsinstruks

 

Bruk norske ord:

Bulla: blemme

Ekkymose: større bloduttredelse i hud, beskriv misfarging, form og størrelse

Ekskoriasjon: hudavskrapning

Erosjon: overfladisk slimhinnesår

Erytem, rubor: rødme i huden

Distorsjon: forstuvning

Hematom: bloduttredelse med hevelse i hud/underhud, beskriv misfargingen og hevelsen

Kontusjon: knusningsskade, støtskade

Lacerasjon: knusningsrift, opprivning, vevsskade

Nekrose: dødt vev

Petekkie: punktblødning

Ruptur: bristning, knusningsrift, overstrekningsrift

Ødem: hevelse/vevsvæskeutsivning i bløtvev

 

Vurder etter utseende om skadene skyldes

Stump vold (bloduttredelse, trykkmerke, hudavskrapning, vevsknusning, rift)

Skarp vold (stikksår, skjæresår, huggsår. Disse har skarpe kanter og jevn bunn, i motsetning til rifter)

Termisk skade (forfrysning, forbrenning)

 

 

 

 

FUNN VED KROPPSUNDERSØKELSE

 

GENERELT

 

  JA   NEI Er hele kroppen inspisert/vurdert? Hvis nei, presiser i kommentar

  JA   NEI Funn er tegnet

  JA   NEI Funn er fotografert

  JA   NEI Medfører undersøktes hudfarge at bloduttredelser kan være vanskelige å se (beskriv i kommentar)

  JA   NEI Foreligger medisinske funn/sykdom som kan påvirke skadenes utseende, eller andre forhold, uten sammenheng

                                  med et eventuelt overgrep, som kan ha betydning for vurderingen?

  (beskriv i kommentar)

  JA   NEI Er det sikret sporprøver fra kroppsoverflate mht. hudceller, spytt, sæd eller annet flekkmateriale? Hvis ja spesifiser hvor fra.

 

 

                                  

Kommentar:

Det er sikret sporprøver fra:

 

 

FUNN HODE/HALS / ANSIKT

Skisse

Foto

 

 

 

 

Nr./lokalisasjon/

beskrivelse

 

 

Vurdering

 

 

FUNN ARMER/HENDER

Skisse

Foto

 

 

 

 

Nr./lokalisasjon/

beskrivelse

 

 

 

 

Vurdering

 

 

 

FUNN BRYSTKASSE / MAGE / RYGG/SETE

Skisse

Foto

 

 

 

 

Nr./lokalisasjon/

beskrivelse

 

 

 

 

Vurdering

 

 

FUNN BEN/FØTTER

Skisse

Foto

 

 

 

 

Nr./lokalisasjon/

beskrivelse

 

 

 

Vurdering

 

 

 

FUNN ANNET

Skisse

Foto

 

 

 

 

Nr./lokalisasjon/

beskrivelse

 

 

 

Vurdering

 

 

 

 

 

 

Funn ved UNDERSØKELSE AV KROPPSÅPNINGER

Munnhule

Eventuelle avvik beskrives:

 

Skisse

 

Foto

Undersøkt   JA   NEI

 

 

 

 

 

Vurdering:

 

 

Ytre kjønnsorganer, kvinne

Hos ungdom: Vurder pubertetsutvikling (behåringens utbredelse, de små kjønnsleppers utseende,
små glatte eller voksent foldet og pigmentert)

Kjønnslepper, se etter skade, hevelse ,rødme, sykdom. Bemerk ev fremmedmateriale, piercing, omskjæring

Jomfruhinnebrem skader, bloduttredelser, gjennomrivninger

Eventuelle avvik beskrives

 

 

 

Skisse

 

 

 

Foto

Undersøkt   JA   NEI

 

 

 

 

 

 

Vurdering:  

 

 

Skjede og Livmorhals

Eventuelle avvik beskrives (skader, rødme, hevelse, fremmedlegeme, utflod, ev. forandringer relatert til slimhinnesykdom / /infeksjon/ alder)

 

Skisse

 

Foto

Undersøkt   JA   NEI

 

 

Vask og hanskeskift foretatt før indre undersøkelse   JA   NEI

Undersøkelsesinstrument (spekel) fuktes helst med saltvann, er fuktet med:    saltvann   gel/ glidemiddel

 

 

Vurdering:

 

 

Penis og pung

Eventuelle avvik beskrives

 

Skisse

 

Foto

Undersøkt   JA   NEI

 

 

 

 

Vurdering:

 

 

Endetarmsåpning

Eventuelle avvik beskrives (skader, rødme, hevelse, fremmedlegeme, spenning i lukkemuskel, sykdom, hemoroider, eksem)

 

Skisse

 

Foto

Undersøkt utvendig    JA   NEI

 

 

Undersøkt innvendig   JA   NEI

Vask og hanskeskift foretatt før indre undersøkelse   JA   NEI

Undersøkelsesinstrument (anoskop) fuktet med:    saltvann   gel/glidemiddel (oftest nødvendig, bruk lite)

 

Vurdering:

 

 


PRØVETAKING OG BEHANDLING

 

 

Rusmiddelprøver

TATT

 

IKKE TATT

Dato, klokkeslett

RUSMIDLER / LEGEMIDLER

 

Blod til rusmiddel undersøkelse

 

 

 

Urin til rusmiddel undersøkelse

 

 

 

Rusmiddelprøve sendt til analyse

JA/NEI

JA/NEI

 

 

 

 

MEDISINSKE PRØVER

TATT

 

IKKE TATT

Resultat

Graviditet

(HCG test i urin)

 

 

 

SEKSUELT OVERFØRBAR SYKDOM

Klamydia

 

 

 

Gonoré

 

 

 

Hepatitt B

 

 

 

Hepatitt C

 

 

 

HIV

 

 

 

Syfilis

 

 

 

 

 

 

 

ANNET, HVA

Urinstrimmelprøve

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NB!  MEDISINSKE PRØVER MÅ GJENTAS FOR Å AVKLARE EV SMITTE/ GRAVIDITET

MEDISINSK BEHANDLING

 

GITT

IKKE GITT

Hva

BEHANDLING GITT

Mot klamydia

 

 

 

Mot graviditet

 

 

 

Hepatitt B-vaksinasjon påbegynt

 

 

 

HIV-profylakse gitt

 

 

 

ANNET, HVA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tidsrom

Sykmelding

 

 

 

 

Erklæring til skole

 

 

 

 

 


OPPSUMMERING / SAMMENFATNING

Følgende punkter skal kortfattet dekkes:

1.      Alder, kjønn, tid fra angitt overgrep til undersøkelse.

2.      Undersøktes følelsesmessige tilstand / stressreaksjoner som er observert under undersøkelsen, ev også hva som er angitt

         Tegn på rusmiddelpåvirkning, og om rusmiddelprøver er tatt.

3.      Funn på kropp og klær, med henblikk på spor etter den vold/tvang som er oppgitt (inkludert ledsagersymptomer og funn ved   hodeskade/halsgrep).
         Resymé av hvilket tøy som er sikret, og hvor fra kroppsoverflate sporprøver er sikret.

4.    Funn ved kroppsåpninger og hvor / hvilke sporprøver som er tatt for å dokumentere seksuell kontakt

5     Hvilke prøver er tatt mht sykdom eller graviditet, og hvilke kontroller/ tidsforløp behøves for å avklare dette.

       Behandling, ev henvisning og ev. sykmelding.

 

Hvis politi/påtalemyndighet stiller spesifikke spørsmål i et mandat, f. eks om skadene passer med undersøktes forklaring, eller alvorlighetsgrad/farlighet av skader inkludert hodeskade/halsgrep, skal denne vurderingen utformes som en legeerklæring iht. nasjonal mal for klinisk rettsmedisinske legeerklæringer.

 

1.    .. år gammel  kvinne/mann/annet som undersøkes …. timer/døgn etter angitt overgrep

 

 

 

2. Sammenfatning av den følelsesmessige tilstand / stressreaksjoner

 

 

 

 

 

3. Sammenfatning av funn ved inspeksjon av kropp, hvilket tøy som er sikret og hvor fra kroppsoverflate det er

    sikret sporprøver

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Sammenfatning av funn ved inspeksjon av kroppsåpninger og hvor fra kroppsåpninger det er sikret sporprøver

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Sammenfatning av medisinsk behandling

 

 

 

 

 

Nedenstående rubrikker kan fjernes dersom protokollen kun brukes ved førstegangsundersøkelsen og ikke utfylles videre før utlevering til politiet etter anmodning om journal og med fritak.

 

RESYMÉ medisinske prøvesvar

 

 

 

 

 

 

 

 

RESYMÉ OPPFØLGING

 

Har det vært oppfølging ved mottaket?    JA   NEI

Hvis ja, hvilken type og når?

 

 

Har pasienten vært henvist til oppfølging annet sted?   JA   NEI

Hvis ja, hvilken type og hvor?

 

 

Fra oppfølging ved mottaket kan følgende resymeres om forløpet:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

UNDERSKRIFT

Dato:                                           Undersøkelse                                                                 Protokoll 

 

 

Lege (signatur og stempel):                  Dr                                                                                         

Kontaktadresse og telefon