Hensikt og omfang

Hensikten med egenkontroll og dobbeltkontroll er å sikre at legemidler gjøres i stand og deles ut i henhold til ordinasjon. Dette for å sikre at pasienter får riktig legemiddel i riktig dose, og for å hindre misbruk/svinn av legemidler med misbrukspotensiale.

Ansvar/målgruppe

• Den som istandgjør et legemiddel har ansvar for egenkontroll, samt å sørge for at dobbeltkontroll utføres der det er krav til det
• Den som deler ut et legemiddel har ansvar for egenkontroll, samt å sørge for at dobbeltkontroll utføres der det er krav til det
• Den som utfører dobbeltkontroll har ansvar for å utføre dobbeltkontroll i henhold til denne prosedyren
• Avdelingsledelsen har ansvar for vurdering av unntak fra krav om dobbeltkontroll

Handling

Kontrollrutiner

Ved istandgjøring og utdeling av legemidler er det viktig med en bevisst egenkontroll og ved risikofylte problemstillinger skal det også gjennomføres dobbeltkontroll.

• Egenkontroll:

• Enhver handling skal følges av en egenkontroll, der kritiske punkter sjekkes opp mot ordinasjon
  • Legemiddel: Preparatnavn/virkestoff, dose, styrke, legemiddelform, opptrukket mengde, maksimal døgndose (behovsmedisiner)
  • Administrasjon: Administrasjonsmåte, tidspunkt, holdbarhet, merking, visuell kontroll av infusjoner og injeksjoner.
  • Pasient: Riktig pasientidentitet

• Dobbeltkontroll:

• En selvstendig kontroll utført av annet kvalifisert personell, med samme sjekk av kritiske punkter som egenkontroll
• Det må sikres at den som skal utføre dobbeltkontroll har en reell mulighet til å kontrollere at legemiddel, dose, administrasjonsmåte og eventuell administrasjonshastighet, er i overensstemmelse med ordinasjonen

• Det skal signeres for egenkontroll og dobbeltkontroll.

• Et legemiddel anses ikke dobbeltkontrollert hvis det ikke foreligger to signaturer

Risikofylte problemstillinger som skal underlegges dobbeltkontroll

• Istandgjøring av flere doser, herunder istandgjøring av døgn/ukesdosetter

• Dersom den som istandgjør dosett og den som deler ut er to ulike personer, anses istandgjøring av dosett for dobbeltkontrollert
• Dersom den som istandgjør dosett også skal dele ut, bør en annen sykepleier kontrollere istandgjøringen før utdeling

• Alle injeksjoner og infusjoner

• Inkludert programmering av pumper

• Alle utregninger der det ikke er godkjente blandekort/blandeprosedyrer

• Fortynninger
• Omregning mellom ulike enheter

• Legemidler til barn
• Uvante problemstillinger

• Ukjente legemidler og behandlingsregimer
• Spesielle administrasjonsmåter
• Avvikende dosering

• Blodprodukter
• Narkotika
• Andre legemidler som avdelingen selv anser for risikofylte
• Overføring av legemiddelinformasjon

Unntak for kravet til dobbeltkontroll

• Dersom en enhet ønsker unntak fra krav om rutinemessig dobbeltkontroll beskrevet i denne prosedyren, må det foretas en risikovurdering av legemidlene som benyttes i enheten. Vurderingen tas ut fra potensiale for alvorlige uønskede hendelser ved feilmedisinering og/eller rutinesvikt.
• Hver avdeling må lage en oversikt over legemidler eller situasjoner som anses fritatt for rutinemessig dobbeltkontroll
  • Oversikten legges i kvalitetssystemet
  • Oversikten skal revideres jevnlig og ses i sammenheng med avviksmeldinger
• Unntak for krav om dobbeltkontroll skal forankres i avdelingsledelsen

Dobbeltkontroll for å hindre misbruk og svinn

Narkotikaregnskap og kontroll med legemidler i gruppe B er omtalt i egne prosedyrer

Referanser