Fylles ut av den som har vært utsatt for mulig smitte:
Etternavn, fornavn | Personnr. |
Stilling: | Tlf. arbeid/privat: |
Arbeidssted/avd: | Adresse arbeidssted: |
Adresse privat: | Dato for hendelsen: |
Konkret beskrivelse av hendelsen og hvilket organisk materiale har du vært utsatt for? | |
□ Stikk, hul nål | □ Stikk, ikke hul nål |
□ Skjæring, kuttskade | □ Sprut/søl på slimhinne |
□ Sprut/søl på åpne sår | □ Bitt/kloring |
Evt. kommentarer:
| |
Dato og signatur smitteutsatte: | |
Fylles ut av lege:
Opplysninger om smitteutsatte | |||||
Er det gjennomført førstehjelp? | □ Ja | □ Nei | |||
Er det rekvirert serologiske us? | □ Ja | □ Nei | |||
Er han/hun vaksinert mot hepatitt B? | □ Ja | □ Nei | |||
Er det gitt hepatitt B immunprofylakse? | □ Ja | □ Nei | |||
Hvis ja, dato og medikament/dose: |
| ||||
Er det gitt HIV-kjemoprofylakse? | □ Ja | □ Nei | |||
Hvis ja, dato og medikament/dose: |
| ||||
Opplysninger om kildeperson | |||||
Er kildepersonen kjent? | □ Ja | □ Nei | |||
Hvis ja, kildepersonens navn: |
| Fødselsnr. |
| ||
Er det rekvirert serologiske us? | □ Ja | □ Nei | |||
Hvis nei, hvorfor? | |||||
Kildepersonens samtykke til prøvetaking er innhentet og han/hun er orientert om at svarene blir kjent for den som skal følge opp den ansatte.
Kildepersonens underskrift/dato |
|
Legens underskrift/dato |
|
Utfylt skjema sendes nærmeste leder som sender det videre til HMS-enheten i kommunen.