Skjema for forhåndsundersøkelse av ansatte: MRSA og Tuberkulose.

Skjema:

Forhåndsundersøkelser for MRSA og Tuberkulose ansatte, vikarer, studenter, elever og hospitanter

NB! Skjemaet returneres sammen med tilsettingspapirene /hospiteringsavtale
Navn:	Fødselsnummer (11 siffer):	E-postadresse:
Adresse:	Poststed:	Telefonnummer, privat og arbeid:
På hvilket sted i kommunen skal du jobbe:	Stillingsbenevnelse:	Tiltredelsesdato:

Spørsmålene stilles med hjemmel i lov. Du har plikt til å gi opplysningene og vedlegge nødvendig dokumentasjon før tiltredelse/ gjeninntredelse i stilling som kan medføre pasientkontakt.

MRSA FORHÅNDSUNDERSØKELSE (METICILLINRESISTENTE GULE STAFYLOKOKKER):

		Ja	Nei
1.	Har du arbeidet i helseinstitusjon, barnehjem eller flyktningeleir i land utenfor Norden siste 12 måneder?	☐	☐
2.	Har du vært innlagt som pasient i helseinstitusjon utenfor Norden siste 12 måneder?	☐	☐
3.	Har du arbeidet i helseinstitusjon med utbrudd av MRSA i Norden siste 12 måneder	☐	☐
4.	Har du vært innlagt i helseinstitusjon med utbrudd av MRSA i Norden siste 12 måneder?	☐	☐
5.	Har du arbeidet med MRSA pasient uten beskyttelsestiltak siste 12 måneder?	☐	☐
6.	Har du hatt nær kontakt eller bodd sammen med MRSA positiv uten å bruke beskyttelsesutstyr de siste 12 måneder?	☐	☐
7.	Har du sår/hudinfeksjon, kronisk hudlidelse eller medisinsk utstyr gjennom hud eller slimhinne, og har oppholdt deg sammenhengende i mer enn 6 uker i land utenfor Norden?	☐	☐
8.	Har du fått omfattende undersøkelse eller behandling* i en helsetjeneste utenfor Norden	☐	☐
9.	Har du arbeidet i asylmottak?	☐	☐
10.	Har du fått påvist MRSA, selv om kontrollprøver har vært negative?	☐	☐

* Med omfattende undersøkelse eller behandling menes:

at undersøkelsen/behandlingen har vært langvarig (flere timer)
sårbehandling, eksempelvis suturering eller stell av større sår o at fremmedlegemer har blitt ført gjennom hud eller slimhinner eller lagt inn gjennom kroppsåpninger, eksempelvis kirurgiske inngrep (tannbehandling, dialyse, innleggelse av venekateter, urinkateter, dren, tube, scopi, innvendig ultralyd, rtg. med kontrast o.l)
Blodprøve, intramuskulær injeksjon (eks influensavaksine, B12 injeksjon), tatt rtg.uten at hud/åpninger penetreres behøver ikke screening.

HVIS JA PÅ MINST ETT AV SPØRSMÅLENE SKAL DU FRAMLEGGE DOKUMENTASJON PÅ NEGATIVE PRØVER (prøver fra vestibulum nasi, hals og evt defekt hud) FØR DU BEGYNNER Å ARBEIDE I KOMMUNEN.

DISSE HAR PLIKT TIL Å GJENNOMGÅ TUBERKULOSEUNDERSØKELSE:

1. Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose, som skal oppholde seg mer enn tre måneder i riket med krav om oppholdstillatelse, registreringsbevis eller oppholdskort, samt flyktninger og asylsøkere.

2. Personer som i løpet av de siste tre årene har oppholdt seg i minst tre måneder i land med høy forekomst av tuberkulose, og som skal tiltre eller gjeninntre i stilling i helse- og omsorgstjenesten, i lærerstillinger eller i andre stillinger knyttet til barneomsorg. Plikten gjelder også personer under opplæring eller hospitering i slike stillinger.
Liste over land med høy forekomst av tuberkulose

3. Andre personer som det er medisinsk mistanke om er eller har vært i risiko for å bli smittet med tuberkulose.

HVIS ETT AV PUNKTENE GJELDER DEG SKAL DU FRAMLEGGE DOKUMENTASJON PÅ GODKJENT TUBERKULOSEUNDERSØKELSE OG LUNGERØNTGEN FØR DU BEGYNNER Å ARBEIDE I KOMMUNEN.

Oppsøk helsestasjon/helsesøster i bostedskommune for rutineundersøkelse av tuberkulose.

Dato: Signatur ansatt/hospitant/student/elev:

Kommunen skal ved ansettelse påse at skjemaet er fylt ut og fulgt opp.
Ledelsen ved tjenestestedet skal ved inntak av hospitanter og vikarer og når personell gjeninntrer i stilling etter opphold i risikoområder, påse at skjemaet er fylt ut og fulgt opp.
Skoler / høyskoler skal før praksisstart påse at skjemaet er fylt ut og fulgt opp.

Dato: ____________Sign:______________________________________________________________________

(Signeres av den som har ansvar ved kontroll og oppfølging av skjemaet.)