Hensikt og omfang

Prosedyren skal sikre:

• Riktig oppbevaring for å opprettholde legemidlenes kvalitet, hensiktsmessig tilgang for personalet, og hindre at uvedkommende får tak i legemidler.
• Gode rutiner for å minimere risiko for smittespredning i medisinrom, og sikre rett håndtering av legemidler og intravenøse væsker slik at sterilitet bevares og brukstid etter anbrudd holdes.
• Godt renhold og gode rutiner for å minimere risiko for smittespredning og krysskontaminering ved utdeling og håndtering av legemidler.

Ansvar/målgruppe

Enhetsleder er ansvarlig for legemiddellageret og skal sørge for at den daglige virksomhet foregår i samsvar med forskrifter og interne bestemmelser.

Målgruppen er helsepersonell med fullmakt til å håndtere og administrere legemidler.

Handling

Adgang til legemiddellageret

• Medisinrommet skal være avlåst og med begrenset tilgang.
• Nøkler/adgangskort til medisinrommet skal gis til de som har fullmakt til å håndtere legemidler, og tilpasset avdelingens drift.
  • I tillegg til avdelingens eget personell, gis apotekpersonell som arbeider med apotekstyrt legemiddellager (ASL) og legging av medisintraller tilgang til medisinrommet.
• Avdelingssykepleier/enhetsleder skal ha skriftlig oversikt over hvem som har tilgang til medisinrommet (nøkler eller elektroniske adgangskort).  
• Legemiddeltraller skal ikke forlates ulåst utenfor medisinrommet.

Enheter der helsefagarbeidere har godkjenning til å dele ut legemidler, skal ha egne skap for oppbevaring av ferdigfylte doseringsesker, som for eksempel dosetter. Skapene kan i tillegg inneholde enkelte legemidler brukt til eventuellmedisin for aktuelle pasienter. De skal ikke være lokalisert sammen med det øvrige legemiddellageret. Ved bruk av medisintralle må klargjort og kontrollert tralle gjøres tilgjengelig. Enhetene må ha egne godkjente prosedyrer for dette.

Utforming av medisinrom

Utformingen av medisinrommet må tilpasses behovet ved den enkelte enhet. Ved ombygging/planlegging av nytt medisinrom, anbefales et tverrfaglig samarbeid.

• Medisinrom skal være tilstrekkelig store til at legemidlene kan oppbevares ryddig og oversiktlig.
• Medisinrommet skal være et rom adskilt fra persontrafikk.
• Rommet må være egnet for forsvarlig utførelse av arbeidsoppgaver, og arbeidsflyten bør planlegges slik at kryssende arbeidslinjer begrenses.
• På avdelingens medisinlager skal det kun oppbevares legemidler og beslektede varer.
• Medisinrom skal tilfredsstille gjeldende standard til luftkvalitet, temperatur, lys og støy (https://www.arbeidstilsynet.no/tema/byggesak/sjekkliste-for-krav-til-fysisk-arbeidsmiljo/ ).
• Medisinrommet må ha kjøleskap til legemidler som skal oppbevares kaldt, 2-8 °C.
• Medisinrom skal ha vask og utstyr for hånddesinfeksjon. Håndvask skal være i behørig avstand (minst 1 meter) fra rent og sterilt materiale, eller avskjermet fra dette, og med ikke-håndbetjent armatur. Det skal være dispenser på vegg til hånddesinfeksjon, håndsåpe. Engangstørkepapir og usterile engangshansker skal være lett tilgjengelig. Alle flater må tåle godkjente desinfeksjonsmidler for helsetjenesten.

Romfunksjon

• Oppbevaring av legemidler og sterilt engangsutstyr
• Istandgjøring av legemidler
• Tilberedning av legemidler (utblanding/opptrekk av legemidler til injeksjon/infusjon, utblanding av miksturer og annet)
• Kurveføring og dokumentasjon av utførte oppgaver inkludert regnskapsføring for A- og eventuelt B-preparater
• Bestilling og mottakskontroll av legemidler
• Mellomlagring av legemiddelavfall

Innredning

• Arbeidsbenk må være lett å rengjøre, og ha avrundet overgang til vegg
• Det skal være lukkede skap eller skuffer til rent og sterilt utstyr
• Legemidler oppbevares i hyller, skap eller skuffer. Det anbefales skråhyller for å sikre god oversikt og ryddighet.
• Nedre hylle minimum 30 cm over gulvnivå.
• Det må finnes en egen plass til PC, og det bør benyttes tastatur som har en overflate uten åpninger mellom tastene.
• Vinduer må ikke kunne åpnes, og det må være mulighet for solavskjerming.
• Unngå lyskilder som gir varmeutvikling under hyller med legemidler.
• Det må være en egnet og avgrenset plass for tilberedning av legemidler til injeksjon/infusjon.
• Det må finnes mulighet for bruk av avtrekksvifte.
• Det må være egen avgrenset plass for risikoavfall og kildesortering.
• Det bør være plass for parkering av medisintraller.

Oppbevaring av legemidler

• Legemidler skal oppbevares i henhold til produsentens anvisninger i preparatomtalen eller som angitt i Felleskatalogen. Legemidler skal oppbevares i originalemballasjen så langt det er mulig.
• Risiko for forveksling skal være minst mulig. Plassering etter ATC-register anbefales. Unntak fra dette er ved oppbevaring av mindre mengder legemidler – alfabetisk plassering eller ut fra brukshyppighet eller administrasjonsform (for eksempel salver/miksturer) kan brukes.

Temperatur

• Medisinrom skal holde en temperatur på 15-25 °C, rommet skal være utstyrt med et termometer. Temperaturen skal kontrolleres og loggføres ukentlig, eventuelt hyppigere i perioder med økt temperatur/ustabilitet i temperatur.
• Kjøleskap skal holde en temperatur på 2-8 °C, og bør ha innebygd temperaturmål og alarm. Dersom kjøleskapet er tilknyttet sentral temperaturovervåkning på sykehuset, trenger man ikke loggføre temperaturen i enheten dersom alarmgrensene er satt til 2-8 grader. Dersom alarmgrensene settes høyere og/eller lavere enn dette, må temperaturen kontrolleres jevnlig slik at man ikke risikerer at temperaturen er utenfor anbefalt område. Dersom kjøleskapet ikke er tilknyttet sentral temperaturovervåkning, må enheten selv kontrollere og loggføre temperaturen ukentlig eventuelt hyppigere i perioder med økt temperatur/ustabilitet i temperatur.
• Dokumentasjonen oppbevares i minst 6 måneder.

Holdbarhet

Legemiddellageret gjennomgås kvartalsvis. Legemidler med kortere holdbarhet enn 3 måneder merkes.  Holdbarhetskontrollen skal dokumenteres.

• For avdelinger som har ASL (apotekstyrt legemiddellager), kontrollerer apotekets personale holdbarhet og aktualitet av varene i basislageret (signerer på eget skjema).
• Enheten/posten/avdelingen må selv kontrollere legemidler i resteskuffen/annet lager bestilt utenom basislager. I tillegg må legemidler i hyller og kjøleskap utenom basislageret kontrolleres av posten.
• Uaktuelle legemidler eller legemidler med utgått holdbarhet leveres apoteket fortløpende for forsvarlig destruksjon.
  • A- og B-preparater skal meldes i TønSys før innlevering på apoteket.

Flerdosebeholdere av injeksjonspreparater, miksturer, salver/kremer, øyedråper og andre preparater med begrenset holdbarhet etter åpning, skal påføres dato og ev. klokkeslett for første gangs åpning. Holdbarhetstid etter anbrudd inkluderer også administrasjonstiden til pasient. Se prosedyre Legemidler - veiledende brukstid etter anbrudd.

Halve tabletter skal ikke legges tilbake i originalemballasjen, men kasseres.

Kassasjon av legemiddelrester er beskrevet i egen prosedyre under avfallshåndtering (kapittel 25).

Renhold

• Medisinlagret skal være ryddig, rent og oversiktlig.
• Medisinrom skal rengjøres av renholdspersonale etter gjeldende rutine.
• Enheten/avdelingen har selv ansvar for følgende renhold:
  • Benkeflater i legemiddellageret rengjøres daglig, samt ved behov (før istandgjøring, ved synlig smuss eller ved søl).
  • Avtrekkskap rengjøres etter bruk og minimum en gang hver uke, se prosedyre Legemidler – Arbeid i Avtrekksbenk/LAF-benk.
  • Hyller, skuffer og kjøleskap bør rengjøres hver 3. måned, oftere ved synlig smuss.
  • Dosetter rengjøres mellom hver pasient.
  • Renholdet enheten/avdelingen selv utfører skal dokumenteres.
  • Til rengjøring benyttes fuktig mikrofiberklut (ikke såpe).
  • Før tilberedning av sterile legemidler benyttes overflatedesinfeksjon (sprit).

Tablettskje, pinsett, tablettdeler og tablettknuser
Slik utstyr oppbevares på egnet sted og separat fra skrivesaker o.l. Det må skilles mellom rent og urent utstyr. Utstyret rengjøres etter hver gangs bruk, skylles i varmt vann og tørkes med engangstørkepapir, slik at det ikke følger med rester fra forrige tablett neste gang utstyret benyttes. Utstyr må tåle jevnlig rengjøring i oppvaskmaskin ved 85 grader C.

Legemiddeltralle

Gjelder både traller for oppbevaring av istandgjorte legemidler og traller for dokumentasjon av legemiddelbehandling/-håndtering

         Oppbevaring:

• Trallens toppflate er en arbeidsflate for klargjøring av legemidler.
• Legemidler oppbevares i skuffene i trallen. Unntaket er laktulose som kan plasseres i eget stativ eller hylle.

         Håndhygiene:

• Hånddesinfeksjon utføres før og etter håndtering og utdeling av medikamenter fra trallen.
• Hånddesinfeksjon er særlig viktig ved bruk av utstyr som ligger åpent og benyttes av flere.

         Smitte:

o       Ved smitte på pasientrom tas ikke medisintrallen med inn på rommet.

         Renhold av trallen og trallens utstyr:

• Pasientnært utstyr skal rengjøres og desinfiseres før det settes tilbake på trallen, og før det brukes på neste pasient.
• Toppflate, tastatur, mus og skjerm skal rengjøres/sprites etter at trallen har vært i bruk.
• Pasientens skuff skal rengjøres og desinfiseres med 70% sprit etter at pasienten har reist, og før den klargjøres til ny pasient.
• Hele trallen skal rengjøres ukentlig.

Legemidler gruppe A

• Legemidler som er klassifisert som narkotika (preparatgruppe A, merket «Narkotika») skal oppbevares på egen adskilt oppbevaringsplass, i eget skap eller egen hylle.
• A-preparater som skal oppbevares i kjøleskap, skal lagres i egen boks eller lignende
• Ved midlertidig stenging av post/medisinrom (f.eks. sommerstengt) skal A- og B-preparater telles opp og flyttes til annen post eller leveres til sykehusapoteket for sikker oppbevaring.

Akuttkofferter

Enkelte enheter har akuttskrin/akuttraller/akuttkofferter. Oppbevaring av legemidler i akuttenheter skal gjøres etter avdelingens egne prosedyrer og sjekklister for dette.

Pasientmedisin

• Legemidler som oppbevares midlertidig for inneliggende pasienter, skal merkes med pasientens navn og fødselsdato, og oppbevares atskilt fra andre legemidler. Ved utreise skal legemidlene sendes med pasienten, eventuelt kasseres.
• Ved dødsfall har ikke pårørende rett til å arve reseptpliktige legemidler, disse kasseres.
• Det skal kvitteres for mottak og utlevering.

Legemidler til personalet

• Har avdelingen tilgjengelige reseptfrie legemidler til personalet (for eksempel paracetamol), skal dette oppbevares adskilt fra øvrige legemidler.
• Legemidler fra enhetens legemiddellager skal ikke brukes.

Mistanke om misbruk eller tyveri

Ved mistanke om misbruk eller tyveri av legemidler utført av ansatte, skal man melde fra til nærmeste overordnede.

Referanser

SI/21.01-63 Legemidler - Veileder legemiddelhåndtering HSØ

SI/21.01-02 Legemidler - Gjennomgang av medisinrom, sjekkliste, vedlegg

SI/21.01-22 Legemidler - Veiledende brukstid etter anbrudd

SI/21.01-45 Arbeid i avtrekksbenk/LAF-benk

Forskrift om legemiddelhåndtering

Anbefalinger ved planlegging av nytt medisinrom – Norske Sykehusfarmasøyters forening